Hoe welzijn en zorg weer op de Rails te krijgen

Zonder grote investeringen in organisatie en overhead.
1.      De patiënt
Het gaat niet goed met de zorg, dat wordt in de media en door het beleid regelmatig geconstateerd. Maar wat mankeert de patiënt? Op het eerste gezicht zien we symptomen van verkramping, narcisme, ataxie (verlies van coördinatie en controle over ledematen), amputatie, verstopping en boulimie.
Verkramping zien we bij het terugtrekken binnen de eigen organisatie en het niet aan willen gaan van noodzakelijke samenwerkingsverbanden. In een aantal zorgorganisaties zijn bestaande routines bijna heilig en muren stevig en hoog. Men kan en durft nauwelijks over de grenzen van de eigen organisatie te denken. Soms is er ook sprake van narcisme, waarbij organisaties of hun managers menen dat zij de beste zijn en dat anderen zich naar de regels en gebruiken van hun organisatie moeten voegen. Andere organisaties mogen aanhaken op voorwaarde dat ze zich voegen naar de aanpak van de organisatie die zich het belangrijkst vindt.
Veel verschijnselen van ataxie zijn in de zorg te zien. De ene instelling weet niet wat de andere doet of kan. Soms wordt uit onwetendheid zonder noodzaak doorverwezen, soms naar de verkeerde instantie. Ook zijn er onderdelen van de zorg geamputeerd, blijkbaar met het idee dat het ledematen zijn die er minder toe doen. Zo is opbouwwerk als professie verdwenen, maatschappelijk werk is gemarginaliseerd. Een belangrijk probleem van onze patiënt zijn verstoppingen, tot in de haarvaten toe. Verzekeraars en inspectie eisen door hun bureaucratische procedures dat elke handeling en elk voorschrift in hun systeem kan worden geïdentificeerd. Huisartsen, apothekers, therapeuten, maatschappelijk werkers worden aan banden gelegd, door voorschriften over wat wel en niet mag. We zien dan ook dat onze patiënt nauwelijks nog vooruit komt. Anderzijds zien we verschijnselen van boulimie, wanneer grote instellingen dure middelen en apparatuur aan mogen schaffen, of bepaalde groepen van alles kunnen regelen.
Gelukkig zien we ook dat de patiënt op een aantal terreinen zijn best doet om gezonder te worden. Zo zijn er initiatieven om de zorg kleinschaliger en nabij te organiseren, denk aan zorgcoöperaties, buurtzorg, zelfzorg, mantelzorg, of het gebruik van nieuwe technologieën. Maar dat gaat vaak buiten de gestaalde kaders om.
2.      De diagnose
Er zijn dus veel signalen die er op wijzen dat het al met al niet goed gaat met onze patiënt. Hoe komt dat? Een belangrijk element is dat de zorg deels is vermarkt en gebureaucratiseerd. Vermarkting zou moeten leiden tot verbetering en besparing, maar daar is tot nu toe weinig van gebleken. Wel zien we effecten zoals verzuiling, doorspecialisering en op een aantal terreinen verspilling. Dat komt omdat gezondheid een kostbaar goed is, dat ook nog eens manipuleerbaar is. De aanbieders kunnen hun product bijna eindeloos diversifiëren en modificeren, en de vragers hebben vaak te weinig kennis en inzicht om te weten wat voor henzelf nodig en nuttig is. Ze staan in een afhankelijkheidsrelatie ten opzichte van de aanbieders, en daardoor is van een echte vrije markt geen sprake. Als zich dan partijen aandienen die gericht zijn op het maken van winst, krijgen ze veel mogelijkheden in de schoot geworpen, omdat er gemakkelijk kan worden gemanipuleerd. Vermarkting leidt vaak tot meer kosten aan de top van de piramide van zorgorganisaties en bezuiniging aan de onderkant, waar het uitvoerend werk plaatsvindt.
Gezegd moet worden dat de markt niet helemaal vrij is. De overheid houdt toezicht, er wordt gewerkt met vormen van Publiek-Private Samenwerkingsverbanden en voor het betreden van de zorgmarkt zijn er allerlei aanbestedingsregels. Die regels leiden er overigens toe dat bij beoordeling niet altijd de kwaliteit voorop staat, en dat kleinere spelers in het veld van zorgverlening vaak worden vermalen door de grote spelers.
De bureaucratisering van de zorg, die deels door zorgverzekeraars en deels door de rijksoverheid zelf in het leven is geroepen om de kostenkant te beheersen, heeft tot gevolg dat er veel tijd en geld gaat zitten in het invoeren, verwerken en controleren van formulieren. Zoals bekend is overgegaan op de zorgzwaartebekostiging, waarbij per patiënt wordt bekeken welke zorg deze behoeft, en waarbij zoveel mogelijk thuis zorg wordt geboden. Dit laatste is in een aantal gevallen zeker te prefereren, maar het leidt ook tot meer formulieren, van indicatiestelling tot behandelingsplan en verantwoording daarvan.
Een ander gevolg van de bureaucratisering is dat niet reguliere behandelingen of onbekende zorgvragen buiten de boot vallen, want daar bestaat geen formulier voor. Niet iedereen krijgt daardoor wat hij of zij nodig zou hebben. En onmondige patiënten hebben vaak het nakijken, omdat ze niet precies de weg weten in alle ingewikkelde procedures die een bureaucratische werkwijze met zich meebrengt.
Daarnaast moeten we ook niet uit het oog verliezen dat met de toenemende vergrijzing de zorgbehoefte feitelijk toeneemt, en daarmee de kans dat de zorgkosten stijgen. De zorgbehoefte neemt niet alleen onder de ouderen toe, maar onder alle maatschappelijke groepen. Enerzijds omdat we gemiddeld ongezonder zijn gaan leven, en anderzijds omdat we steeds hogere eisen aan de zorg stellen, om aan onze fysieke en geestelijke wensen en verlangens tegemoet te komen. De toenemende individualisering heeft er toe geleid dat we bij problemen niet zo gauw een beroep doen op het ons omringende sociale vangnet, maar eerder professionele zorg vragen. Dat deze zorg meer kost is evident, maar of het ook betere resultaten voor de cliënt oplevert is maar zeer de vraag.
3.      Het behandelingsplan en de therapie
Wat kunnen we doen? Om dat te weten is het handig om met goede raadgevers van gedachten te wisselen. Dat is gebeurd door een website te openen waarop ervaringsdeskundigen, beleidsmakers, onderzoekers kunnen reageren op de vraag hoe we de zorg beter kunnen organiseren. Een van de belangrijkste behandelingsplannen die werden voorgesteld was het verminderen van de bureaucratie, die in onze patiënt zoveel verstoppingen teweeg brengt.
Dat moet integraal gebeuren, van nationaal tot lokaal niveau. Hoe krijgen we dat voor elkaar? Daarvoor moet er organischer worden georganiseerd, dat wil zeggen in horizontale en verticale samenhang. Sommige zorgzaken moeten op regionaal, provinciaal of zelfs nationaal niveau worden geregeld; te denken valt aan specifieke behandelingen voor ziektes of handicaps die zeldzaam zijn. Maar heel veel zorgzaken kunnen op lokaal niveau worden geregeld, waarbij het belangrijk is dat verschillende stakeholders samenwerken; huisarts, maatschappelijk werk, fysiotherapie, apotheker, wijkverpleging, remedial teachers, enz. Samenwerken betekent niet alleen bestandjes uitwisselen, maar ook met elkaar overleggen over welke zorg voor wie het meest geschikt is. Soms op individueel niveau, vaak op het niveau van groepen.
Een tweede belangrijk aandachtspunt is dat de overheden en de burgers zelf op de juiste wijze de regie (weer) in handen moeten nemen. Privatisering van zorg als mantra is niet de juiste weg, dat heeft de empirie inmiddels wel aangetoond. Overheden hebben tot nu toe vooral op processen gestuurd, maar zouden weer aan inhoud van zorg moeten werken: wat speelt er in onze gemeente, regio, provincie, land, hoe kunnen we de behoeften en vragen van onze burgers duiden, en hoe kunnen we daar het best op inspelen? Waar versterken we de eigen kracht van de burger, en waar moeten we zelf zorg organiseren en uitvoeren? Op de keeper beschouwd blijkt dat veel meer aan de eigen kracht van burgers kan worden overgelaten dan we nu vaak denken en doen, mits de overheid daarvoor de goede condities schept. Daarvoor moeten inhoudelijke professionals er weer op af, in de buurten zelf zaken constateren, regelen en organiseren in communities, geruggensteund door betrokken politici.
Zaken die burgers zelf niet kunnen opvangen moeten op het juiste niveau worden geregeld door de overheid. Daarvoor kunnen kaders worden opgesteld, die niet helemaal worden dichtgetimmerd met regeltjes en verantwoordingsformulieren. Veel kan worden overgelaten aan goed opgeleide professionals, zeker als deze samenwerken, het punt dat we zo-even al hebben genoemd.
Het derde aandachtspunt is de versterking van de preventieve sector, van voorlichting en educatie over gezondheid en goed samenleven tot adequate eerstelijnsopvang. Door mensen in hun levensloop voor te bereiden op de fasen waar ze door heengaan en daar goede handreikingen voor te bieden, kunnen we veel ellende voorkomen.
Als laatste aandachtspunt is genoemd een zinvol en verstandig gebruik van nieuwe technologieën, die niet in de plaats komen van menselijk contact, maar wel aanvullend kunnen zijn. Gerontechnologie is er een voorbeeld van.
4.      Nabehandelen noodzakelijk
Het is duidelijk dat in een maatschappij die voortdurend in beweging is, de vinger aan de pols moet worden gehouden. Er is niet één systeem dat blijvend goed is, en daarom moeten regelmatige check-ups worden ingebouwd. Daarbij moeten we transparant en open kunnen zijn, omdat we elkaar niet willen afrekenen op wat er verkeerd gaat of verkeerd kan gaan, maar omdat we willen leren om tot verdere verbeteringen te komen. Alleen dan houden we onze potentiële patiënt gezond, fit en actief. Wij noemen dit overheidsparticipatie, weten wat er gebeurd en waar de potenties liggen en pas in beweging komen als het echt nodig is.

Willem Vermeulen psycholoog
Raf Daenen docent maatschappelijke ontwikkeling in zorg en welzijn
Auteurs van het boek "Perspectief op een  maatschappij in crisis" Boom Lemma, 2012

 

 

wie zoekt mee naar een participerende overheid en verantwoordelijke burgers en professionals.

Oude wijn in nieuwe zakken: of daadwerkelijk investeren in overheidsparticipatie en een actieve gemeenschap.

Managers zijn nog steeds Tayloriaans geschoold en van weinig managers hebben we iets te verwachten als het gaat om nieuwe activerende samenwerkingsconcepten. Sowieso is het de vraag of de huidige organisaties van welzijn en zorg de geëigende organisaties zullen zijn richting toekomst. Het organiseren van netwerken is nog maar aan weinige van de huidige organisaties besteed. Het durven en kunnen denken over de grenzen van de eigen organisatie heen vind maar zelden plaats. Het is gebruikelijk elkaar in een verhevigde concurrentie vliegen af te vangen. Men wil wel samenwerken met anderen als men zelf in het centrum van de macht kan blijven. In deze context worden dan ook veel innovatieve krachten van de werkvloer de nek om gedraaid. Toch krijgt de werkvloer in de breedte van zorg en welzijn steeds meer een hbo –niveau en is bereid en geschoold om nieuwe oplossingen aan te dragen. Jongere Hbo’ers zijn over het algemeen niet zo veel eisen richting toekomst en bereids om enig risico te nemen in functie van hun beroep. Pas wanneer ze regelmatig gefrustreerd worden en het eigen bestaan vraagt om wat meer zekerheid is er sprake van enige verkramping en zoeken naar zekerheid. We kunnen stellen dat de huidige organisaties en hun managers in welzijn en zorg de verkramping in de organisatie verankeren. De regie rol van de gemeente is ook niet je dat, ambtenaren zijn erg juridisch georiënteerd en op verantwoording gefocust. De verwachting dat gemeentelijke organisaties het initiatief nemen in maatschappelijke vernieuwing en het burgers helpen weer verantwoordelijk te worden voor de eigen omgeving lijkt meer op een utopie. Als er vanuit een gemeentelijke organisatie activiteiten richting samenleving plaats vinden is dit zelden verfrissend aansluiten op de kracht van de samenleving. Ambtenaren wonen het liefst niet in de gemeente waar ze werken, laat staan dat ze vanuit eigen beweging aansluiten bij maatschappelijke activiteiten.

DE thuiszorg is kapot aanbesteed, buurtzorg weet voor als nog de dans te ontspringen maar wordt in sneltrein vaart in gezogen binnen de bestaande aanbestedingen en verantwoordingskaders. Het maatschappelijk werk qua professie de bij uitstek geschikte poortwachters van de WMO, is gemarginaliseerd tot een aantal specialismen als schuldhulpverlening, relatie therapie, taakgerichte hulpverlening. Jongerenwerk en jeugdwerk zijn zoekende in een nieuwe ordening van een centrum jeugd en gezin. Aan opbouwwerk is er meer dan ooit behoefte maar het is als professie van de aard bodem verdwenen. RIBW’ s zijn in veel gevallen mini psychiatrische inrichtingen die met het terug brengen van zorg zwaartepakket 3 en 4 richting WMO en immens groot bolwerk dreigen te worden van isolement en eenzaamheid. De Geestelijke Gezondheidszorg heeft zich de laatste jaren op allerlei specialismen gericht echter de kwetsbare gek zit in opvang huizen zwerft op straat of is verzeild geraakt in een gevangenis. De huisarts de voormalige spin in het web verzuipt in hand en spant diensten verstrikt in een bureaucratisch web van indicaties controle en verantwoording, weinig tot geen grip op de 2^de lijn en specialismen niet bevoegd om te indiceren, geen tijd om in netwerken te participeren. Het indiceren en registreren aangedreven door semi marktgerichte verzekeraars, kampioenen in het fragmenteren en bureaucratiseren,

Kortom de wereld op zijn kop. Allemaal koninkrijkjes die met alles en iedereen samen willen werken vanuit een eigen werkelijkheid. Toen was er behoefte aan eigen kracht en een participerende overheid met dienstbare netwerkverbanden waar mens en samenleven centraal staan en een beetje beter van worden. Op zoek naar een participerende overheid en verantwoordelijke burgers en professionals.

Excellenties, mevr. Edith Schippers en dhr. Martin van Rijn

Openbrief

Naar aanleiding van recente publicaties van Jos van der Lans, Mathieu Weggeman, Ben Kuiken, en eigen publicaties over regels, efficiëntie, verantwoordelijkheid, initiatief en zelfoplossend vermogen hebben wij onlangs het initiatief genomen om via een LinkedIn-groep vanuit het brede veld input te verzamelen over de vraag: hoe kunnen we zorg beter organiseren? Het is ons opgevallen dat er veel ideeën en initiatieven zijn, waarin deze vraag wordt onderzocht of zelfs (deels) beantwoord. Onderstaand een samenvatting ter inspiratie en als uitnodiging om vanuit uw rol een bijdrage te leveren aan de discussie en de vertaling van de opbrengsten hiervan in beleid. 

1.  Wurgende regels?

Een aantal maatschappelijke regels is nodig en handig. Er zijn, samenhangend met mens- en wereldbeeld, uiteenlopende visies op hoeveel van welk soort regels gewenst zijn. In een mechanisch mensbeeld passen veel sturings- en controleregels. Dit sluit aan bij de gedachte dat alles maakbaar en controleerbaar moet zijn. Managers, politici en bestuurders gebruiken regels om daadkracht te tonen, en de zaken in de hand te houden. Maatschappijbreed wordt door het prominent in de media brengen en uitvergroten van incidenten de indruk gewekt dat zonder strikte regels en controle het hek van de dam is.
In de praktijk blijkt dat regels een andere uitwerking kunnen hebben dan wordt beoogd. Ook kunnen regels uit het ene domein strijdig zijn met die uit een ander domein. Zo schijnen hygiëneregels voor te schrijven dat een vloer glad moet zijn, terwijl volgens Arboregels de vloer geruwd moet zijn in verband met uitglijdgevaar. Ook kunnen regels de eigen verantwoordelijkheid ontnemen en als excuus dienen om zelf geen initiatief te hoeven nemen. Verder kost het handhaven van regels veel geld, tijd en werk. De effectiviteit van regelgeving staat ter discussie, omdat in de praktijk mensen gaan sjoemelen met al die regels waardoor je door de bomen het bos niet meer ziet.
Leidt het steeds verfijnen en toevoegen van regels nu tot beter maatschappelijk functioneren? Het lijkt erop dat hier een paradox optreedt: regels zouden de smeerolie moeten zijn van een geoliede samenleving, maar het lijkt erop alsof een teveel aan regels juist zand in de raderen strooit. Met minder regels nemen mensen zelf meer verantwoordelijkheid, minder regels kunnen het leven overzichtelijker maken, minder regels kan meer zelfwerkzaamheid en onderling vertrouwen geven. Daardoor wordt het doel en de betekenis van ons doen en laten de leidraad van ons handelen. Als dat het geval is mogen we in gezamenlijkheid een deel van onze sociale werkelijkheid construeren, experimenteren, fouten maken om van te leren, en daaruit ontstaan vaak de mooiste dingen.
De linkedln discussiegroep over hoe we zorg beter kunnen organiseren, houdt verband met het bovenstaande. De vraag is of we ons laten leiden door een veelheid aan bureaucratische regels die de cliënt alle zeggenschap en initiatief ontneemt en in een aantal gevallen inefficiënt en niet effectief is, of dat we door andere vormen van organisatie werkbare, menselijke, nabije, bestendige en betaalbare zorgactiviteiten kunnen opzetten.

2. Resultaten Linkedln discussie

Na 2 weken reacties op onze Linkedln groep zijn de volgende tendensen zichtbaar:
In de kleine wereld zijn er frisse en ondernemende initiatieven, waarbij mantelzorg, participatie aan de gemeenschap en leefbaarheid een groot draagvlak hebben. Voorbeelden zijn er te over, zoals buurtzorg, zorgcoöperaties Hoogeloon, zorgnetwerk Eersel, vrijwillige thuiszorg, zelfzorg, woonzorgzones, Thomashuizen/Herbergier en Eigen Kracht. Op sommige plaatsen en in sommige gemeenschappen vinden mensen elkaar beter dan elders. Dit hangt samen met het gemeenschapsgevoel in het algemeen. Vaak zijn actieve gemeenschappen op het terrein van de zorg ook actief in kunst, cultuur en verenigingsleven. De ervaring van succes maakt mensen enthousiast en gemotiveerd, het zelfvertrouwen en de onderlinge band en het verantwoordelijk voelen voor elkaar nemen toe.
Dit neemt niet weg dat er ook veel frustratie en ongenoegen is over hoe verantwoordelijkheden afgeschoven worden. Een groot probleem lijkt het mismanagement en de bureaucratie in grote ambtelijke en procedurele organisaties te zijn. Er wordt veel gemopperd en geklaagd dat gelden voor verzorging en verpleging niet terecht komen waar ze thuis horen, bij de cliënten.
Vooral in ziekenhuizen en de medische centra gaat veel geld om, dus is daar grote winst is te halen, Toch blijven juist deze instituten voorlopig redelijk gespaard, terwijl hier meer dan 50% van de medische kosten wordt uitgegeven en stijging van kosten plaatsvindt.
In vergelijking met België kenmerkt het Nederlandse medische systeem zich door een meer functiegerichte opsplitsing en specialisatie van taken en verantwoordelijkheden. In praktijk betekent dit dat er een keten van processen moet worden doorlopen. Dit kost soms weken en gaat gepaard met veel coördinatie, protocollen en bureaucratie. In België is er sprake van een naar specialisme geordende medische organisatie. Gewoonlijk doorloop je in één dag als cliënt het proces van kennismaking, onderzoek, diagnostiek en planning voor behandeling.
Een enkele deelnemer aan de discussie geeft een systeembeschouwing. Jan Tulder, voormalig directeur van een zorgverzekeraar grijpt terug naar het verleden. Historisch gezien bestond er een tweedeling tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. De betrokkenheid bij zorg en de verantwoordelijkheid voor kosten en preventie zou bij de laatste groep groter zijn. De vraag is of dit een verdienste was van het stelsel of dat het was toe te schrijven aan de kenmerken van de verschillende groepen die er aan deelnamen. Op dit vlak is het zinvol om over de grens te kijken naar stelsels waar cliënten 90% van de zorgkosten op basis van declaraties vergoed krijgen, en 10% voor eigen rekening. Nemen cliënten die beter zicht hebben op wat medische behandelingen kosten ook meer verantwoordelijkheid voor hun gezondheid?
Enkele ideeën en suggesties die verder werden aangedragen willen wij u niet onthouden.
Een belangrijke is het kritisch kijken naar de inkoop van goederen en materialen. Daarbij moet de kanttekening worden gemaakt dat hier ook tegengeluiden te horen zijn, met name bij de inkoop van goedkope medicijnen. Een aantal patiënten meent dat ze niet langer de medicijnen krijgen die ze echt nodig hebben.
Een ander idee is dat moet worden afgestapt van een mechanische productfinanciering met een enorme controlebureaucratie en met een diversiteit van duizenden productdefinities.
Ook wordt gesuggereerd dat professionele sturing en beloning in de plaats moet komen van managementsturing en beloning waarbij vakkennis en betrokkenheid niet meer relevant lijkt te zijn.
Verder wordt gewezen op de gewenste vorm van sturing in de zorg. Nu vindt sturing vaak plaats via tijd-activiteitenschema’s en verantwoordingsformulieren. Het zou wenselijker zijn om in professionele omgevingen te sturen op vertrouwen en openheid. Een collectieve gemeentepolis op basis van lifestyle zou een prikkel kunnen zijn om gezonder leven te stimuleren. Besparingen zijn verder mogelijk door gebruik te maken van nieuwe communicatietechnologie en domotica. Daarnaast reageren een aantal kleine bureaus en ZZP-specialisten die inspelen op meer of minder vermeende noden en behoeften van cliënten. Ook waren er reacties van mensen die vanuit een aanbesteding gedwongen zijn om ZZP-er te worden.
Een beschouwing van Frans van Kopen willen wij u tenslotte niet onthouden. In antwoord op marktwerking, belangen en koninkrijkjes pleit hij ervoor om de cliënt en de professional weer centraal te stellen:
1.     De cliënt en zijn directe leefomgeving staan voorop
2.     We helpen elkaar
3.     We werken vanuit een integrale aanpak en dragen dat ook zo over als het nodig mocht zijn
4.     We geven weer ruimte tot professionaliteit en verantwoordelijkheid
5.     Protocol is een richtlijn, maar we sturen op grond van gezond verstand en inzicht

3.  Besluit.

Beste Edith en Martin,
Onze eerste conclusies zijn dat er in de kleine (leef)wereld veel goede en zinvolle initiatieven zijn als het gaat om elkaar te helpen en zorgverantwoordelijkheid te nemen. De voorgenomen bezuiniging op de eerstelijnszorg zou nog wel eens kunnen uitmonden in “goedkoop is duurkoop”. De hoge zorgkosten liggen op andere terreinen. De verantwoordelijkheden moeten worden opgepakt waar deze het meest effect sorteren. Er ligt ons inziens een grote uitdaging om een alternatief te bieden voor het waterhoofd van management en bureaucratie dat functioneert op basis van wantrouwen en controle. Dit veranderen vereist een fundamentele verandering van het systeem. Een verandering die geënt moet worden op het nemen en geven van verantwoordelijkheid en vertrouwen in nabije zorg en in de relatie cliënt-professional. Aansluitend op de decentralisatie is er behoefte aan een landelijk zorgsysteem dat is gebaseerd op dezelfde uitgangspunten.
Wat ons betreft is deze discussie nog niet afgerond, we zijn van plan de dialoog met cliënten, het werkveld en u te onderhouden en verder uit te werken.

Met vriendelijke groet,

Willem Vermeulen
Erno Mijland
Raf Daenen

Marktwerking in de zorg: Zegen of vloek

‘Marktwerking’ wordt in toenemende mate als toverformule geponeerd om maatschappelijke problemen op te lossen.
Vooral als de kosten van bepaalde maatschappelijke activiteiten toenemen, zoals in de gezondheidszorg gebeurt, wordt marktwerking als panacee gezien. Wat er meestal niet wordt bij verteld is dat dit systeem een aantal cruciale voorwaarden vereist om de beloften waar te kunnen maken. In dit artikel stellen we dat in de praktijk hier de schoen vaak wringt.
Door Raf Daenen en Willem Vermeulen auteurs van het boek ‘Perspectief op een maatschappij in crisis. Samen leren, samen werken en samen leven’

Vanuit de liberale marktvisie wordt vrije concurrentie aanbevolen, omdat dit tot vier soorten verbetering zou leiden. Ten eerste zouden aanbieders efficiënter gaan werken en verspillingen tegengaan om de kosten te drukken. Ten tweede zou de kwaliteit van de producten of diensten toenemen om de afnemers ook op langere termijn aan zich te verbinden. Omdat er concurrentie is kunnen afnemers immers snel naar een andere aanbieder switchen. Ten derde zou de keuzevrijheid van afnemers toenemen. Tenslotte zou er een beter kosten-batensaldo ontstaan, waar de hele maatschappij van profiteert. Volgens de aanhangers van de vrije markt is dit dan ook het ideale systeem om efficiëntie en kwaliteitsverbetering hand in hand te doen gaan.

Zorg in een vrije markt

In een vrije zorgmarkt kunnen alle organisaties of personen die zich daartoe geroepen voelen zich aanbieden voor bepaalde zorgtaken of daarmee samenhangende activiteiten zoals toezichttaken of financieringstaken. Het aanbod kan breed zijn en veel taken of activiteiten omvatten, of smal zijn en zich richten op een specifieke niche, zoals opvang van terminaal zieken. De afnemers van zorg hebben een grote keuze uit het aanbod van producten en diensten en in principe dus een grote keuzevrijheid. Zo vinden we in ons land zo’n 35 zorgverzekeraars. Alleen al in de gemeente Rotterdam zijn ruim 4500 zorgaanbieders bekend, uiteenlopend van palliatieve zorgcentra tot flebologiecentra (behandeling spataderen) en van geriater tot mondhygiënist. Totaal gaat het in Rotterdam om ruim 56.000 mensen die in de zorg werkzaam zijn. Marktaanbod roept blijkbaar vraag en specialisatie op.

Het dilemma van transparantie

Het is de bedoeling dat, om een goede keuze te maken, de aanbieders transparant zijn in de aard, omvang en kwaliteit van diensten die ze aanbieden en de kosten die ermee gepaard gaan. Hier doemt een eerste probleem op. De aanbieders zelf zitten in een spagaat, want openheid en transparantie kan weliswaar de keuze voor de afnemer vergemakkelijken, maar het kan tevens de concurrentiepositie ondermijnen. De concurrent weet dan immers precies waar hij een beter aanbod kan doen. Voor dit probleem worden in de praktijk twee oplossingen gehanteerd. De eerste is een (te) mooie voorstelling van zaken geven. Men leze er de folders van zorginstellingen maar op na. De tweede is de informatie zo verpakken dat moeilijk te doorgronden is wat er precies wel of niet in het aanbod van de aanbieder zit. Men leze er de polissen van zorgverzekeraars op na.

Kwaliteit beoordelen

Een tweede veronderstelling is dat de kwaliteit van de marktpartij goed is te beoordelen door de potentiële afnemers. De afnemer wil immers een prijs-kwaliteitsvergelijking kunnen maken. Maar hoe kan een afnemer de kwaliteit van een dienst beoordelen als deze zeer specialistisch is, of afhankelijk is van een specifieke klant-professional relatie, zoals in de zorg vaak het geval zal zijn? Om de kwaliteit te borgen kunnen er opleidingseisen aan personeel worden gesteld en certificeringen van de organisatie op uiteenlopende terreinen geëist. Ook kunnen er inspecties worden gehouden, of cliëntbeoordelingen worden gerapporteerd. Opleiding en certificering zeggen echter lang niet alles over zorgaspecten die de afnemer belangrijk kan vinden. Zo hoeft een technisch goede chirurg niet te beschikken over goede communicatievaardigheden, terwijl cliënten daar wel sterk aan kunnen hechten. Inspecties en cliëntbeoordelingen zijn momentopnamen en hoeven niets te zeggen over de kwaliteit van de aanbieder in het algemeen of over langere termijn. Het probleem dat de kern van zorg zit in de kwaliteit van de klant-professional relatie die zich pas manifesteert als de relatie daadwerkelijk tot stand is gekomen, is lastig op voorhand op te lossen. Wel kan in het algemeen worden gesteld dat zeker de cliënt die op langdurige zorg is aangewezen, baat heeft bij vaste zorgverleners waar hij of zij een goede band mee kan opbouwen, maar waar hij of zij ook afhankelijk van is. In een vrije markt loert altijd het gevaar van snel switchen van personeel; ook personeel laat zich in een vrije markt leiden door de meest gunstige arbeidspositie.

Kwaliteit en concurrentie

Een derde veronderstelling is dat het efficiënter werken en drukken van de kosten hand in hand gaat met verhoging van kwaliteit. Dit blijkt in de praktijk meestal een naïeve veronderstelling te zijn. Er zijn veel voorbeelden uit de markt dat uit kosten- of winstoverwegingen genoegen wordt genomen met een lagere kwaliteit van artikelen, minder goed geschoold personeel of het minder nauw nemen met regels van arbeidsvoorwaarden, hygiëne en veiligheid. Zo constateert Abvakabo FNV dat bij verpleeg- en verzorgingstehuizen en in de thuiszorg de werkdruk door gebrek aan personeel nu regelmatig al zo hoog is, dat dit ten koste gaat van de zorgkwaliteit. In een aantal gevallen worden welbewust wettelijke regels overtreden om de kostenkant laag te houden of de winst op te drijven. Vaak leidt marktwerking ertoe dat de salarissen en bonussen aan de top van het bedrijf stijgen, en aan de onderkant dalen. Zo is bij onderzoek in 14 zorginstellingen gebleken dat de helft ervan meer dan drie ton per jaar aan de bestuursvoorzitter doteert. Met daarnaast vaak nog een riante onkostenvergoeding. In een aantal gevallen verdient de voorzitter meer dan 10 keer zoveel dan het laagste salaris in de instelling.

Prijsafspraken

Een vierde veronderstelling is dat er eerlijke en open concurrentie bestaat en dat aanbieders eerlijk en integer zijn. Ook deze veronderstelling is doorgaans naïef. Veel aanbieders in de sector kennen elkaar, zeker als ze in een specifieke niche, zoals medicijnverstrekking werkzaam zijn. Het verleden heeft geleerd dat het verleidelijk is om onderling prijsafspraken te maken, of elkaar een bepaald deel van de markt te gunnen. Zo bleek uit onderzoek van Tros Radar dat zorgverzekeraars in het geheim afspraken maken met medicijnfabrikanten over lagere prijzen van medicijnen. De gebruikers van de medicijnen krijgen die lagere prijs niet te horen en moeten de volle mep betalen voor hun geneesmiddelen. Zulke afspraken worden in verschillende sectoren gemaakt, dus waarom niet in de zorg. Ook kunnen er aanbieders zijn die het niet om het wezen van de zorg gaat, maar enkel om geld te verdienen. In een markt waar men met afhankelijke klanten van doen heeft is het heel gemakkelijk om zich over de rug van zwakkeren te verrijken. Vorig jaar nog is een aantal gevallen geconstateerd waarbij bemiddelingsbureaus pgb-geld dat voor cliënten is bedoeld, in eigen zak hebben gestoken. 

Concurreren kost geld

Een belangrijke veronderstelling is dat concurrentie tot lagere prijzen voor de afnemer leidt. Zelfs als er eerlijke en open concurrentie bestaat is dat nog maar de vraag. Immers: zorgondernemers zullen proberen de kosten te verminderen en verspillingen te elimineren, maar anderzijds zijn ze meer geld kwijt aan het concurreren zelf: reclame maken, klantenwerving, in de gaten houden wat de concurrenten doen. Als de markt of het klantenbestand verandert moet de zorgondernemer ook veranderen, en dat kan veel investering vergen. In de zorgmarkt zal een groot deel van de kosten bestaan uit salarissen, en dus wordt daar al snel op beknibbeld. Dat kan betekenen dat er meer handelingen in kortere tijd moeten worden verricht, geen tijd meer voor een praatje met een cliënt bij een kopje koffie. Of handelingen worden opgedeeld in niveaus, en de cliënt wordt geconfronteerd met steeds wisselende behandelaars; een voor het aankleden, een ander voor het verwisselen van het verband, een derde voor het toedienen van medicijnen. Daar zitten de meeste cliënten en de meeste professionals niet op te wachten.

Protocollen en controles

Een belangrijk element in de zorgsector dat in een marktbenadering doorgaans niet wordt meegewogen is het gegeven dat veel professionals een groot deel van hun arbeidstevredenheid en eigenwaarde ontlenen aan de inhoud, waardering en resultaten van hun werk. Als de inhoud van het werk in deeltaken wordt opgeknipt, en de resultaten van het werk onzichtbaarder worden gemaakt, dan zal de tevredenheid afnemen. De neiging tot protocolleren en controleren neemt ook in de zorg toe. Zo zijn er alleen al voor het inbrengen van een mayotube (voor een onbelemmerde ademhaling) 19 regels die moeten worden gevolgd. Uit onderzoek bij de bloedtransfusiedienst blijkt dat met name bij de groep verpleegkundigen de indruk bestaat  dat door het in toenemende mate vastleggen van werkwijzen en het verantwoorden, het dagelijkse werk steeds moeizamer wordt. Daarom zullen de werknemers niet langer geneigd zijn om nog net dat stapje extra te zetten, om iets meer tijd aan een probleem te besteden of om problemen die een ander heeft veroorzaakt op te lossen. Zo ver is het gelukkig nog niet, maar bij een vrije marktwerking is een formalistische opstelling van personeel een reële dreiging. Gemotiveerd en goed opgeleid personeel is de belangrijkste investeringsfactor in de zorgsector, en als dat wegvalt gaat dat onontkoombaar ten koste van de zorgkwaliteit.

Solidariteit of recht van de sterkste

Tenslotte ligt het voor de hand dat de werking van vraag en aanbod in de vrije markt ertoe leidt dat zorg waar weinig vraag naar is, omdat het heel specifieke zorg voor weinig mensen betreft, niet wordt aangeboden of onbetaalbaar wordt, omdat er nu eenmaal een hoge prijs op exclusiviteit staat. Deze vrees wordt door veel Nederlanders gedeeld, zo blijkt uit onderzoek (Kanne, 2010). Ook zijn in een echte vrije markt mensen die gezondheidsproblemen hebben de klos. De vrije markt is niet op solidariteit gebaseerd en dus zullen mensen die geluk hebben en nauwelijks ziek zijn weinig kosten hebben, maar mensen die gehandicapt zijn of met hun gezondheid sukkelen zullen veel moeten betalen. Mensen die dat niet kunnen moeten maar leningen afsluiten, of als uiterste consequentie, creperen. Dat zullen de meesten van ons gelukkig onacceptabel vinden.

Weg met de marktwerking?

Al met al blijkt dat een aanzienlijk groter deel van de bevolking tegenstander dan voorstander is van marktwerking in de publieke sector. Twee derde van de Nederlanders vindt dat de overheid het in de gezondheidszorg voor het zeggen moet hebben en dat de overheid meer toezicht moet houden (Hertogh en Van der Meij, 2010). Alle kiezersgroepen blijken tegen marktwerking in de thuiszorg te zijn. De Nederlanders menen in overgrote meerderheid dat marktwerking in de thuiszorg de kwaliteit van de zorg zal verminderen. Als mogelijke voordeel ziet men wel dat vraag en aanbod op een aantal punten beter op elkaar afgestemd worden, en dat er meer dienstverlening op maat mogelijk is (Kanne, 2010).

Een alternatief?

De tegenwerping van liberale denkers op de kritiek op het vrije marktmodel is dat een door de overheid geregelde sector niet beter is, en met nog ernstiger problemen te kampen heeft.

Er wordt gewezen op kostenverslindende bureaucratie, verspilling, een klantonvriendelijke bejegening en het gebrek aan keuzevrijheid of het beperken van keuzemogelijkheden. Natuurlijk zijn er voorbeelden te vinden van problemen die een bureaucratische aanpak met zich meebrengt. Cliënten worden soms van de ene naar de andere instelling doorverwezen, kunnen bepaalde behandelingen niet vergoed krijgen, of worden bij klachten weggehoond.

Er wordt gewezen op landen waar de kwaliteit van de staatszorg beduidend lager is dan van de zorg door privébehandelaars of in privé-instellingen. Zulke kritiek moet serieus worden genomen. Het betekent dat er op een of andere manier garanties moeten worden ingebouwd om tegen aanvaardbare kosten een goede kwaliteit te leveren en voldoende keuzevrijheid te behouden.

Hoe kan zoiets worden gerealiseerd?

Allereerst door eens goed te kijken welk soort zorg in de eigen omgeving, laagdrempelig, maar ook met geringe kosten kan worden gerealiseerd. Daarbij is het van groot belang om te beseffen dat zorg een systeem betreft dat met andere systemen samenhangt. Als iemand op een te grote school verloren loopt, kan daar de kiem liggen voor latere fysieke en psychische klachten. Het aloude spreekwoord: “voorkomen is beter dan genezen” is hier zeker van toepassing. Dat geldt voor veel andere sectoren die het welbevinden van mensen beïnvloeden. Dus investeren in kwalitatief goede levensomstandigheden loont.

Verder moeten de professionals die in de zorg werkzaam zijn voldoende speelruimte krijgen om vanuit hun professionaliteit te handelen. Hier kunnen bureaucratische regels contraproductief werken. Natuurlijk moeten professionals rekenschap geven van hun handelen, niet door tijdformuliertjes in te vullen, maar door in collegiaal overleg van elkaar te leren.

Tenslotte moeten we ons ook realiseren dat er niet voor elk levensprobleem een pasklare oplossing is, en dat we zelf ook verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van ons bestaan en dat van anderen om ons heen. En tevens moeten we leren accepteren dat het leven eindig is, en dat we niet elke onvolkomenheid kunnen of hoeven op te lossen.

 

 

Hoe kunnen we zorg beter organiseren?

We horen ze dagelijks. Schrijnende verhalen over ouderen in verzorgingshuizen die de hele dag in hun pyjama op bed moeten liggen, wachtlijsten, slechte coördinatie rond medicijngebruik enzovoort.

Discussieer mee op linkin

http://lnkd.in/QZxNn9

hoe-kunnen-we-zorg-beter-organiseren.

 Het is natuurlijk niet het hele verhaal. Er zijn ook prachtvoorbeelden van hoe het wel kan in de cure en care in Nederland. Maar toch blijft het gevoel hangen: kennelijk zijn we er met al onze rijkdom, wijsheid en creativiteit niet toe in staat de zorg beter te organiseren. Ik vind dat moeilijk te accepteren.

Jarenlang is 'marktwerking in de zorg' als dé oplossing gepropageerd. In een recent artikel van Raf Daenen en Willem Vermeulen wordt deze oplossing fijntjes gefileerd. De argumenten van de auteurs zijn steekhoudend: marktwerking levert nieuwe problemen op, die ons gemakkelijk terug bij af brengen.

Een goed alternatief lees ik nog niet in het artikel. De auteurs doen een pleidooi voor meer preventie. Helemaal mee eens, maar hoe organiseer je preventie? Kun je een model bedenken waarbij 'preventie' loont? En hoe komen we af van de vraag: als iemand niet ziek wordt, hoe kan een onderneming/ondernemer in de zorg dan aan zo iemand verdienen? Er zijn nog veel meer vragen te beantwoorden. Zoals: hoe maken we de complexe zorgmarkt transparanter? En hoe vinden we een balans tussen solidariteit en keuzevrijheid als het gaat om verzekeren voor zorg?

Om een discussie hierover te faciliteren heb ik een Google Plus-community opgezet. Om hieraan mee te doen heb je een (gratis) Google-account nodig. De community heet Zorg organiseren. Je kunt je hiervoor aanmelden om mee te discussiëren.

Het artikel van Raf Daenen en Willem Vermeulen kun je hier downloaden als pdf.

Beiden tevens auteurs van boek Perspectief op een maatschappij in crisis, http://rafdaenen.blogspot.nl/2011/12/boek-recensie-perspectief-op-een.html

Actieve meeting Young professionals in zorg en welzijn

26-05-2011

Waardoor raak jij bevlogen?

Georganiseerd door de Young Professionals van de Provinciale Raad Gezondheid.

"We zien in ons werk vaak dat jonge werknemers niet op hun kracht werken, zich inhouden en in sommige situaties zelfs hun bevlogenheid, inspiratie en uitdaging verliezen. Juist in deze tijd waarin we voor grote veranderingen staan in  zorg en welzijn, vinden wij het belangrijk dat jonge professionals in onze sector- met hun vaak kritische en frisse kijk - een actieve rol spelen.  We willen een ontmoeting, door en voor  jonge professionals in zorg- en welzijn. Een ontmoeting om elkaar te inspireren en met elkaar te zoeken naar manieren om een actieve bijdrage te leveren aan  de vernieuwingen in onze sector. Met passie en bevlogenheid."

• Ben jij een jonge professional werkzaam in de zorg- en welzijnsector?
• Wil je met passie en bevlogenheid (blijven) werken?
• Ben je op zoek naar inspiratie en energie van andere jonge professionals?
• Wil je nieuwe contacten opdoen?
• En nieuwe en creatieve mogelijkheden ontdekken die nu buiten je bereik lijken te liggen?

Kom dan op donderdag 26 mei 2011 naar de actieve meeting ‘Willen + Kunnen + Durven = DOEN!' in het Provinciehuis van Noord-Brabant te 's-Hertogenbosch.
 Aanmelden kan tot 16 mei 2011

http://www.provincialeraadgezondheid.nl/actueel/conferenties/Actieve_meeting_Young_Professionals_in_Zorg_en_Welzijn_26_mei_2011_.html?id=393

Vrijwilligerswerk in de praktijk

Door Zoë Bogaarts

Er is mij gevraagd of ik een stukje wil schrijven over het vrijwilligerswerk wat ik doe. Ik neem namelijk deel aan een mentorproject. Dit project houdt in dat je gekoppeld wordt aan een jongen of meisje uit groep 8.

Het doel is dat je jouw mentorkindje begeleid op weg naar de brugklas en tijdens de brugklas zelf. Je helpt en begeleidt zowel op didactisch als op sociaal/emotioneel niveau. Je neemt als het ware de rol van ‘grote broer/zus’ aan.

De docent van de basisschool geeft aan of een kind baat zou hebben bij een mentor. Dit kan zijn omdat het kind sociaal wat zwakker is, hulp nodig heeft bij bepaalde vakken of omdat het kind in een ‘probleemzone’ zit (hiermee bedoel ik dat wanneer hij/zij de verkeerde mensen tegen zou komen, dat het kind weleens op het verkeerde pad terecht kunnen komen).

In de weken voor de zomervakantie (wanneer het mentorkindje nog in groep 8 zit) is het de bedoeling dat je kennis maakt met hem/haar en zijn/haar familie en tevens een vertrouwensband opbouwt. Je spreekt op regelmatige basis met elkaar af en gaat samen iets ondernemen. Wanneer het kind in de brugklas zit, help je met huiswerk, met problemen op school of met vrienden. Tevens kun je de ouders helpen door bijvoorbeeld mee te gaan naar een ouderavond, het lezen van een brief vanuit school, enz.

Zelf ben ik gekoppeld aan een Turks meisje, Betul. Het is een gezellige, sociale en kletsgrage meid. Ik zie haar anderhalf uur in de week en het gaat heel goed met haar. Voor de aanvang van de zomervakantie hebben wij voornamelijk ontspannende activiteiten met elkaar ondernomen. Dit omdat wij elkaar dan beter konden leren kennen en om zo een band op te bouwen. Ook heb ik in die tijd kennis gemaakt met haar ouders om hen te leren kennen en om ook met hun een vertrouwensband op te bouwen.

Betul en ik gingen in die tijd samen frisbeeën, naar de stad, voetballen of gewoon een beetje kletsen. Ook zijn wij samen naar haar (toen nog) toekomstige school gefietst om zo te kijken hoeveel tijd ze kwijt zou zijn met de rit. Dit hebben we twee keer gedaan. Zo was de route voor haar bekend en zou ze minder zenuwachtig zijn om de eerste keer naar school te fietsen .
We hebben samen haar schoolspullen en boeken gehaald en leerde elkaar steeds beter kennen.

Sinds Betul op de middelbare school zit, spreken we wekelijks met elkaar af. Over het algemeen maken we alleen samen huiswerk en help ik haar met het leren van proefwerken en overhoringen. Maar tussen neus en lippen door merk ik dat Betul mij allerlei vragen stelt over zaken die bij de puberteit horen (vriendjes, uitgaan, vriendinnen, ruzies, enz.). Ze ziet mij daadwerkelijk als een soort grote zus en stelt mij vragen die ze aan haar moeder niet durft te vragen.

Haar ouders zijn erg gastvrij en vragen mij regelmatig of ik blijf eten of nodigen mij uit voor feestdagen (bijvoorbeeld Suikerfeest). Ook krijg ik regelmatig lekkernijen mee naar huis die moeder zelf gebakken heeft.  Ik vind het mooi om te zien dat ik zo met open armen ontvangen wordt in hun huis en dat zij mij ook met hun dochter vertrouwen.

Ik vind het een leerzaam en leuk project. Ik leer over de omgang met een meisje dat aan de begin van haar pubertijd staat, ik leer meer over de Turkse cultuur, ik heb het idee dat ik een klein zusje erbij heb en ik heb het idee dat ik bijdrage lever aan een prettige voortzetting van Betuls middelbare schoolcarrière.

Wonen, welzijn en zorg dicht bij huis op het platteland

Door Arnold Vosters, directeur Stichting Sint Joris

Op de eerste plaats is omtrent het wonen, het welzijn en de zorg op het platteland een uitsplitsing op basis van complexiteit nodig waarbij hoog complexe, specialistische zorg overgelaten moet worden aan de specialisten. Ik denk niet dat Sint Joris de pretentie moet hebben om bijvoorbeeld de complexe revalidatie of de acute psychiatrische zorg in Oirschot te gaan doen.

Sint Joris is wel van mening dat er in Oirschot een centrale verpleeghuisvoorziening moet komen waar (niet complexe) revalidatie en (niet complexe) chronische psychiatrie, maar ook verpleeghuiszorg geboden kan worden, zowel voor mensen met dementie als voor mensen met een chronische lichamelijke aandoening. Daarnaast moet Sint Joris in Oirschot het langer thuis kunnen wonen ondersteunen door er te zijn met een oplossing als het in de thuissituatie echt niet meer kan. Hospice zorg, een zorghotel, tijdelijke verblijfkamers zijn o.a. de mogelijkheden hiervoor. De complexiteit van bovengenoemde functies is dermate hoog dat deze geclusterd, effectief en efficiënt aangeboden kunnen worden. In de kleine kernen ziet Sint Joris uiteraard ruime mogelijkheden om nog langer thuis wonen te stimuleren. Ook zijn er mogelijkheden om in een aantal van de kleine kernen een kleinschalige voorziening op te zetten waarbij 2 keer een groep van 8 cliënten haalbaar zou kunnen zijn.


Belangrijke voorwaarden daarbij zijn:   

• Er moet voldoende vraag zijn voor een kleinschalige voorziening van 2 keer 8 cliënten.
  Clustering van doelgroepen in samenwerking met o.a. de verstandelijk gehandicaptenzorg.
• Samenbrengen van functies waarbij de zorg thuis (Awbz en Wmo) onderdeel uitmaakt van de kleinschalige voorziening.
• Inzet van domotica (elektronische hulpmiddelen) en samenwerking tijdens onrendabele uren zoals nachtzorg.
• Zorgtrajectbegeleiding, ketenzorg.
• Meer differentiatie in functies van medewerkers, waarbij ook arbeidsgehandicapten (o.a. wajongers) een kans krijgen.

Als we willen samenwerken, als geld niet de enige drijfveer is en als kwaliteit het belangrijkste uitgangspunt is,  dan is Sint Joris er van overtuigd dat we ook op het platteland hoogwaardige zorg en dienstverlening kunnen bieden. Waarbij de sociale cohesie toeneemt en mantelzorg en vrijwilligerswerk meer vanzelfsprekend zijn. Een mooi voorbeeld vind ik de Zorgcoöperatie in Hoogeloon die nu ook samen met Sint Joris en Lunetzorg een kleinschalige voorziening wil gaan ontwikkelen in Hoogeloon.


Er zijn dus nog heel veel uitdagingen voor beleidsmakers binnen wonen, zorg en welzijnsorganisaties en uiteraard zal ook de gemeentelijke, provinciale en landelijke overheden hier een steentje aan bij moeten dragen, waarbij een nauwe samenwerking met de gemeentelijke overheid een must is.