1. De patiënt
Het gaat niet goed met de zorg, dat wordt in de media en door het beleid regelmatig geconstateerd. Maar wat mankeert de patiënt? Op het eerste gezicht zien we symptomen van verkramping, narcisme, ataxie (verlies van coördinatie en controle over ledematen), amputatie, verstopping en boulimie.
Verkramping zien we bij het terugtrekken binnen de eigen organisatie en het niet aan willen gaan van noodzakelijke samenwerkingsverbanden. In een aantal zorgorganisaties zijn bestaande routines bijna heilig en muren stevig en hoog. Men kan en durft nauwelijks over de grenzen van de eigen organisatie te denken. Soms is er ook sprake van narcisme, waarbij organisaties of hun managers menen dat zij de beste zijn en dat anderen zich naar de regels en gebruiken van hun organisatie moeten voegen. Andere organisaties mogen aanhaken op voorwaarde dat ze zich voegen naar de aanpak van de organisatie die zich het belangrijkst vindt.
Veel verschijnselen van ataxie zijn in de zorg te zien. De ene instelling weet niet wat de andere doet of kan. Soms wordt uit onwetendheid zonder noodzaak doorverwezen, soms naar de verkeerde instantie. Ook zijn er onderdelen van de zorg geamputeerd, blijkbaar met het idee dat het ledematen zijn die er minder toe doen. Zo is opbouwwerk als professie verdwenen, maatschappelijk werk is gemarginaliseerd. Een belangrijk probleem van onze patiënt zijn verstoppingen, tot in de haarvaten toe. Verzekeraars en inspectie eisen door hun bureaucratische procedures dat elke handeling en elk voorschrift in hun systeem kan worden geïdentificeerd. Huisartsen, apothekers, therapeuten, maatschappelijk werkers worden aan banden gelegd, door voorschriften over wat wel en niet mag. We zien dan ook dat onze patiënt nauwelijks nog vooruit komt. Anderzijds zien we verschijnselen van boulimie, wanneer grote instellingen dure middelen en apparatuur aan mogen schaffen, of bepaalde groepen van alles kunnen regelen.
Gelukkig zien we ook dat de patiënt op een aantal terreinen zijn best doet om gezonder te worden. Zo zijn er initiatieven om de zorg kleinschaliger en nabij te organiseren, denk aan zorgcoöperaties, buurtzorg, zelfzorg, mantelzorg, of het gebruik van nieuwe technologieën. Maar dat gaat vaak buiten de gestaalde kaders om.
2. De diagnose
Er zijn dus veel signalen die er op wijzen dat het al met al niet goed gaat met onze patiënt. Hoe komt dat? Een belangrijk element is dat de zorg deels is vermarkt en gebureaucratiseerd. Vermarkting zou moeten leiden tot verbetering en besparing, maar daar is tot nu toe weinig van gebleken. Wel zien we effecten zoals verzuiling, doorspecialisering en op een aantal terreinen verspilling. Dat komt omdat gezondheid een kostbaar goed is, dat ook nog eens manipuleerbaar is. De aanbieders kunnen hun product bijna eindeloos diversifiëren en modificeren, en de vragers hebben vaak te weinig kennis en inzicht om te weten wat voor henzelf nodig en nuttig is. Ze staan in een afhankelijkheidsrelatie ten opzichte van de aanbieders, en daardoor is van een echte vrije markt geen sprake. Als zich dan partijen aandienen die gericht zijn op het maken van winst, krijgen ze veel mogelijkheden in de schoot geworpen, omdat er gemakkelijk kan worden gemanipuleerd. Vermarkting leidt vaak tot meer kosten aan de top van de piramide van zorgorganisaties en bezuiniging aan de onderkant, waar het uitvoerend werk plaatsvindt.
Gezegd moet worden dat de markt niet helemaal vrij is. De overheid houdt toezicht, er wordt gewerkt met vormen van Publiek-Private Samenwerkingsverbanden en voor het betreden van de zorgmarkt zijn er allerlei aanbestedingsregels. Die regels leiden er overigens toe dat bij beoordeling niet altijd de kwaliteit voorop staat, en dat kleinere spelers in het veld van zorgverlening vaak worden vermalen door de grote spelers.
De bureaucratisering van de zorg, die deels door zorgverzekeraars en deels door de rijksoverheid zelf in het leven is geroepen om de kostenkant te beheersen, heeft tot gevolg dat er veel tijd en geld gaat zitten in het invoeren, verwerken en controleren van formulieren. Zoals bekend is overgegaan op de zorgzwaartebekostiging, waarbij per patiënt wordt bekeken welke zorg deze behoeft, en waarbij zoveel mogelijk thuis zorg wordt geboden. Dit laatste is in een aantal gevallen zeker te prefereren, maar het leidt ook tot meer formulieren, van indicatiestelling tot behandelingsplan en verantwoording daarvan.
Een ander gevolg van de bureaucratisering is dat niet reguliere behandelingen of onbekende zorgvragen buiten de boot vallen, want daar bestaat geen formulier voor. Niet iedereen krijgt daardoor wat hij of zij nodig zou hebben. En onmondige patiënten hebben vaak het nakijken, omdat ze niet precies de weg weten in alle ingewikkelde procedures die een bureaucratische werkwijze met zich meebrengt.
Daarnaast moeten we ook niet uit het oog verliezen dat met de toenemende vergrijzing de zorgbehoefte feitelijk toeneemt, en daarmee de kans dat de zorgkosten stijgen. De zorgbehoefte neemt niet alleen onder de ouderen toe, maar onder alle maatschappelijke groepen. Enerzijds omdat we gemiddeld ongezonder zijn gaan leven, en anderzijds omdat we steeds hogere eisen aan de zorg stellen, om aan onze fysieke en geestelijke wensen en verlangens tegemoet te komen. De toenemende individualisering heeft er toe geleid dat we bij problemen niet zo gauw een beroep doen op het ons omringende sociale vangnet, maar eerder professionele zorg vragen. Dat deze zorg meer kost is evident, maar of het ook betere resultaten voor de cliënt oplevert is maar zeer de vraag.
3. Het behandelingsplan en de therapie
Wat kunnen we doen? Om dat te weten is het handig om met goede raadgevers van gedachten te wisselen. Dat is gebeurd door een website te openen waarop ervaringsdeskundigen, beleidsmakers, onderzoekers kunnen reageren op de vraag hoe we de zorg beter kunnen organiseren. Een van de belangrijkste behandelingsplannen die werden voorgesteld was het verminderen van de bureaucratie, die in onze patiënt zoveel verstoppingen teweeg brengt.
Dat moet integraal gebeuren, van nationaal tot lokaal niveau. Hoe krijgen we dat voor elkaar? Daarvoor moet er organischer worden georganiseerd, dat wil zeggen in horizontale en verticale samenhang. Sommige zorgzaken moeten op regionaal, provinciaal of zelfs nationaal niveau worden geregeld; te denken valt aan specifieke behandelingen voor ziektes of handicaps die zeldzaam zijn. Maar heel veel zorgzaken kunnen op lokaal niveau worden geregeld, waarbij het belangrijk is dat verschillende stakeholders samenwerken; huisarts, maatschappelijk werk, fysiotherapie, apotheker, wijkverpleging, remedial teachers, enz. Samenwerken betekent niet alleen bestandjes uitwisselen, maar ook met elkaar overleggen over welke zorg voor wie het meest geschikt is. Soms op individueel niveau, vaak op het niveau van groepen.
Een tweede belangrijk aandachtspunt is dat de overheden en de burgers zelf op de juiste wijze de regie (weer) in handen moeten nemen. Privatisering van zorg als mantra is niet de juiste weg, dat heeft de empirie inmiddels wel aangetoond. Overheden hebben tot nu toe vooral op processen gestuurd, maar zouden weer aan inhoud van zorg moeten werken: wat speelt er in onze gemeente, regio, provincie, land, hoe kunnen we de behoeften en vragen van onze burgers duiden, en hoe kunnen we daar het best op inspelen? Waar versterken we de eigen kracht van de burger, en waar moeten we zelf zorg organiseren en uitvoeren? Op de keeper beschouwd blijkt dat veel meer aan de eigen kracht van burgers kan worden overgelaten dan we nu vaak denken en doen, mits de overheid daarvoor de goede condities schept. Daarvoor moeten inhoudelijke professionals er weer op af, in de buurten zelf zaken constateren, regelen en organiseren in communities, geruggensteund door betrokken politici.
Zaken die burgers zelf niet kunnen opvangen moeten op het juiste niveau worden geregeld door de overheid. Daarvoor kunnen kaders worden opgesteld, die niet helemaal worden dichtgetimmerd met regeltjes en verantwoordingsformulieren. Veel kan worden overgelaten aan goed opgeleide professionals, zeker als deze samenwerken, het punt dat we zo-even al hebben genoemd.
Het derde aandachtspunt is de versterking van de preventieve sector, van voorlichting en educatie over gezondheid en goed samenleven tot adequate eerstelijnsopvang. Door mensen in hun levensloop voor te bereiden op de fasen waar ze door heengaan en daar goede handreikingen voor te bieden, kunnen we veel ellende voorkomen.
Als laatste aandachtspunt is genoemd een zinvol en verstandig gebruik van nieuwe technologieën, die niet in de plaats komen van menselijk contact, maar wel aanvullend kunnen zijn. Gerontechnologie is er een voorbeeld van.
4. Nabehandelen noodzakelijk
Het is duidelijk dat in een maatschappij die voortdurend in beweging is, de vinger aan de pols moet worden gehouden. Er is niet één systeem dat blijvend goed is, en daarom moeten regelmatige check-ups worden ingebouwd. Daarbij moeten we transparant en open kunnen zijn, omdat we elkaar niet willen afrekenen op wat er verkeerd gaat of verkeerd kan gaan, maar omdat we willen leren om tot verdere verbeteringen te komen. Alleen dan houden we onze potentiële patiënt gezond, fit en actief. Wij noemen dit overheidsparticipatie, weten wat er gebeurd en waar de potenties liggen en pas in beweging komen als het echt nodig is.
Willem Vermeulen psycholoog
Raf Daenen docent maatschappelijke ontwikkeling in zorg en welzijn
Auteurs van het boek "Perspectief op een maatschappij in crisis" Boom Lemma, 2012
