Marktwerking in de zorg: Zegen of vloek

‘Marktwerking’ wordt in toenemende mate als toverformule geponeerd om maatschappelijke problemen op te lossen.
Vooral als de kosten van bepaalde maatschappelijke activiteiten toenemen, zoals in de gezondheidszorg gebeurt, wordt marktwerking als panacee gezien. Wat er meestal niet wordt bij verteld is dat dit systeem een aantal cruciale voorwaarden vereist om de beloften waar te kunnen maken. In dit artikel stellen we dat in de praktijk hier de schoen vaak wringt.
Door Raf Daenen en Willem Vermeulen auteurs van het boek ‘Perspectief op een maatschappij in crisis. Samen leren, samen werken en samen leven’

Vanuit de liberale marktvisie wordt vrije concurrentie aanbevolen, omdat dit tot vier soorten verbetering zou leiden. Ten eerste zouden aanbieders efficiënter gaan werken en verspillingen tegengaan om de kosten te drukken. Ten tweede zou de kwaliteit van de producten of diensten toenemen om de afnemers ook op langere termijn aan zich te verbinden. Omdat er concurrentie is kunnen afnemers immers snel naar een andere aanbieder switchen. Ten derde zou de keuzevrijheid van afnemers toenemen. Tenslotte zou er een beter kosten-batensaldo ontstaan, waar de hele maatschappij van profiteert. Volgens de aanhangers van de vrije markt is dit dan ook het ideale systeem om efficiëntie en kwaliteitsverbetering hand in hand te doen gaan.

Zorg in een vrije markt

In een vrije zorgmarkt kunnen alle organisaties of personen die zich daartoe geroepen voelen zich aanbieden voor bepaalde zorgtaken of daarmee samenhangende activiteiten zoals toezichttaken of financieringstaken. Het aanbod kan breed zijn en veel taken of activiteiten omvatten, of smal zijn en zich richten op een specifieke niche, zoals opvang van terminaal zieken. De afnemers van zorg hebben een grote keuze uit het aanbod van producten en diensten en in principe dus een grote keuzevrijheid. Zo vinden we in ons land zo’n 35 zorgverzekeraars. Alleen al in de gemeente Rotterdam zijn ruim 4500 zorgaanbieders bekend, uiteenlopend van palliatieve zorgcentra tot flebologiecentra (behandeling spataderen) en van geriater tot mondhygiënist. Totaal gaat het in Rotterdam om ruim 56.000 mensen die in de zorg werkzaam zijn. Marktaanbod roept blijkbaar vraag en specialisatie op.

Het dilemma van transparantie

Het is de bedoeling dat, om een goede keuze te maken, de aanbieders transparant zijn in de aard, omvang en kwaliteit van diensten die ze aanbieden en de kosten die ermee gepaard gaan. Hier doemt een eerste probleem op. De aanbieders zelf zitten in een spagaat, want openheid en transparantie kan weliswaar de keuze voor de afnemer vergemakkelijken, maar het kan tevens de concurrentiepositie ondermijnen. De concurrent weet dan immers precies waar hij een beter aanbod kan doen. Voor dit probleem worden in de praktijk twee oplossingen gehanteerd. De eerste is een (te) mooie voorstelling van zaken geven. Men leze er de folders van zorginstellingen maar op na. De tweede is de informatie zo verpakken dat moeilijk te doorgronden is wat er precies wel of niet in het aanbod van de aanbieder zit. Men leze er de polissen van zorgverzekeraars op na.

Kwaliteit beoordelen

Een tweede veronderstelling is dat de kwaliteit van de marktpartij goed is te beoordelen door de potentiële afnemers. De afnemer wil immers een prijs-kwaliteitsvergelijking kunnen maken. Maar hoe kan een afnemer de kwaliteit van een dienst beoordelen als deze zeer specialistisch is, of afhankelijk is van een specifieke klant-professional relatie, zoals in de zorg vaak het geval zal zijn? Om de kwaliteit te borgen kunnen er opleidingseisen aan personeel worden gesteld en certificeringen van de organisatie op uiteenlopende terreinen geëist. Ook kunnen er inspecties worden gehouden, of cliëntbeoordelingen worden gerapporteerd. Opleiding en certificering zeggen echter lang niet alles over zorgaspecten die de afnemer belangrijk kan vinden. Zo hoeft een technisch goede chirurg niet te beschikken over goede communicatievaardigheden, terwijl cliënten daar wel sterk aan kunnen hechten. Inspecties en cliëntbeoordelingen zijn momentopnamen en hoeven niets te zeggen over de kwaliteit van de aanbieder in het algemeen of over langere termijn. Het probleem dat de kern van zorg zit in de kwaliteit van de klant-professional relatie die zich pas manifesteert als de relatie daadwerkelijk tot stand is gekomen, is lastig op voorhand op te lossen. Wel kan in het algemeen worden gesteld dat zeker de cliënt die op langdurige zorg is aangewezen, baat heeft bij vaste zorgverleners waar hij of zij een goede band mee kan opbouwen, maar waar hij of zij ook afhankelijk van is. In een vrije markt loert altijd het gevaar van snel switchen van personeel; ook personeel laat zich in een vrije markt leiden door de meest gunstige arbeidspositie.

Kwaliteit en concurrentie

Een derde veronderstelling is dat het efficiënter werken en drukken van de kosten hand in hand gaat met verhoging van kwaliteit. Dit blijkt in de praktijk meestal een naïeve veronderstelling te zijn. Er zijn veel voorbeelden uit de markt dat uit kosten- of winstoverwegingen genoegen wordt genomen met een lagere kwaliteit van artikelen, minder goed geschoold personeel of het minder nauw nemen met regels van arbeidsvoorwaarden, hygiëne en veiligheid. Zo constateert Abvakabo FNV dat bij verpleeg- en verzorgingstehuizen en in de thuiszorg de werkdruk door gebrek aan personeel nu regelmatig al zo hoog is, dat dit ten koste gaat van de zorgkwaliteit. In een aantal gevallen worden welbewust wettelijke regels overtreden om de kostenkant laag te houden of de winst op te drijven. Vaak leidt marktwerking ertoe dat de salarissen en bonussen aan de top van het bedrijf stijgen, en aan de onderkant dalen. Zo is bij onderzoek in 14 zorginstellingen gebleken dat de helft ervan meer dan drie ton per jaar aan de bestuursvoorzitter doteert. Met daarnaast vaak nog een riante onkostenvergoeding. In een aantal gevallen verdient de voorzitter meer dan 10 keer zoveel dan het laagste salaris in de instelling.

Prijsafspraken

Een vierde veronderstelling is dat er eerlijke en open concurrentie bestaat en dat aanbieders eerlijk en integer zijn. Ook deze veronderstelling is doorgaans naïef. Veel aanbieders in de sector kennen elkaar, zeker als ze in een specifieke niche, zoals medicijnverstrekking werkzaam zijn. Het verleden heeft geleerd dat het verleidelijk is om onderling prijsafspraken te maken, of elkaar een bepaald deel van de markt te gunnen. Zo bleek uit onderzoek van Tros Radar dat zorgverzekeraars in het geheim afspraken maken met medicijnfabrikanten over lagere prijzen van medicijnen. De gebruikers van de medicijnen krijgen die lagere prijs niet te horen en moeten de volle mep betalen voor hun geneesmiddelen. Zulke afspraken worden in verschillende sectoren gemaakt, dus waarom niet in de zorg. Ook kunnen er aanbieders zijn die het niet om het wezen van de zorg gaat, maar enkel om geld te verdienen. In een markt waar men met afhankelijke klanten van doen heeft is het heel gemakkelijk om zich over de rug van zwakkeren te verrijken. Vorig jaar nog is een aantal gevallen geconstateerd waarbij bemiddelingsbureaus pgb-geld dat voor cliënten is bedoeld, in eigen zak hebben gestoken. 

Concurreren kost geld

Een belangrijke veronderstelling is dat concurrentie tot lagere prijzen voor de afnemer leidt. Zelfs als er eerlijke en open concurrentie bestaat is dat nog maar de vraag. Immers: zorgondernemers zullen proberen de kosten te verminderen en verspillingen te elimineren, maar anderzijds zijn ze meer geld kwijt aan het concurreren zelf: reclame maken, klantenwerving, in de gaten houden wat de concurrenten doen. Als de markt of het klantenbestand verandert moet de zorgondernemer ook veranderen, en dat kan veel investering vergen. In de zorgmarkt zal een groot deel van de kosten bestaan uit salarissen, en dus wordt daar al snel op beknibbeld. Dat kan betekenen dat er meer handelingen in kortere tijd moeten worden verricht, geen tijd meer voor een praatje met een cliënt bij een kopje koffie. Of handelingen worden opgedeeld in niveaus, en de cliënt wordt geconfronteerd met steeds wisselende behandelaars; een voor het aankleden, een ander voor het verwisselen van het verband, een derde voor het toedienen van medicijnen. Daar zitten de meeste cliënten en de meeste professionals niet op te wachten.

Protocollen en controles

Een belangrijk element in de zorgsector dat in een marktbenadering doorgaans niet wordt meegewogen is het gegeven dat veel professionals een groot deel van hun arbeidstevredenheid en eigenwaarde ontlenen aan de inhoud, waardering en resultaten van hun werk. Als de inhoud van het werk in deeltaken wordt opgeknipt, en de resultaten van het werk onzichtbaarder worden gemaakt, dan zal de tevredenheid afnemen. De neiging tot protocolleren en controleren neemt ook in de zorg toe. Zo zijn er alleen al voor het inbrengen van een mayotube (voor een onbelemmerde ademhaling) 19 regels die moeten worden gevolgd. Uit onderzoek bij de bloedtransfusiedienst blijkt dat met name bij de groep verpleegkundigen de indruk bestaat  dat door het in toenemende mate vastleggen van werkwijzen en het verantwoorden, het dagelijkse werk steeds moeizamer wordt. Daarom zullen de werknemers niet langer geneigd zijn om nog net dat stapje extra te zetten, om iets meer tijd aan een probleem te besteden of om problemen die een ander heeft veroorzaakt op te lossen. Zo ver is het gelukkig nog niet, maar bij een vrije marktwerking is een formalistische opstelling van personeel een reële dreiging. Gemotiveerd en goed opgeleid personeel is de belangrijkste investeringsfactor in de zorgsector, en als dat wegvalt gaat dat onontkoombaar ten koste van de zorgkwaliteit.

Solidariteit of recht van de sterkste

Tenslotte ligt het voor de hand dat de werking van vraag en aanbod in de vrije markt ertoe leidt dat zorg waar weinig vraag naar is, omdat het heel specifieke zorg voor weinig mensen betreft, niet wordt aangeboden of onbetaalbaar wordt, omdat er nu eenmaal een hoge prijs op exclusiviteit staat. Deze vrees wordt door veel Nederlanders gedeeld, zo blijkt uit onderzoek (Kanne, 2010). Ook zijn in een echte vrije markt mensen die gezondheidsproblemen hebben de klos. De vrije markt is niet op solidariteit gebaseerd en dus zullen mensen die geluk hebben en nauwelijks ziek zijn weinig kosten hebben, maar mensen die gehandicapt zijn of met hun gezondheid sukkelen zullen veel moeten betalen. Mensen die dat niet kunnen moeten maar leningen afsluiten, of als uiterste consequentie, creperen. Dat zullen de meesten van ons gelukkig onacceptabel vinden.

Weg met de marktwerking?

Al met al blijkt dat een aanzienlijk groter deel van de bevolking tegenstander dan voorstander is van marktwerking in de publieke sector. Twee derde van de Nederlanders vindt dat de overheid het in de gezondheidszorg voor het zeggen moet hebben en dat de overheid meer toezicht moet houden (Hertogh en Van der Meij, 2010). Alle kiezersgroepen blijken tegen marktwerking in de thuiszorg te zijn. De Nederlanders menen in overgrote meerderheid dat marktwerking in de thuiszorg de kwaliteit van de zorg zal verminderen. Als mogelijke voordeel ziet men wel dat vraag en aanbod op een aantal punten beter op elkaar afgestemd worden, en dat er meer dienstverlening op maat mogelijk is (Kanne, 2010).

Een alternatief?

De tegenwerping van liberale denkers op de kritiek op het vrije marktmodel is dat een door de overheid geregelde sector niet beter is, en met nog ernstiger problemen te kampen heeft.

Er wordt gewezen op kostenverslindende bureaucratie, verspilling, een klantonvriendelijke bejegening en het gebrek aan keuzevrijheid of het beperken van keuzemogelijkheden. Natuurlijk zijn er voorbeelden te vinden van problemen die een bureaucratische aanpak met zich meebrengt. Cliënten worden soms van de ene naar de andere instelling doorverwezen, kunnen bepaalde behandelingen niet vergoed krijgen, of worden bij klachten weggehoond.

Er wordt gewezen op landen waar de kwaliteit van de staatszorg beduidend lager is dan van de zorg door privébehandelaars of in privé-instellingen. Zulke kritiek moet serieus worden genomen. Het betekent dat er op een of andere manier garanties moeten worden ingebouwd om tegen aanvaardbare kosten een goede kwaliteit te leveren en voldoende keuzevrijheid te behouden.

Hoe kan zoiets worden gerealiseerd?

Allereerst door eens goed te kijken welk soort zorg in de eigen omgeving, laagdrempelig, maar ook met geringe kosten kan worden gerealiseerd. Daarbij is het van groot belang om te beseffen dat zorg een systeem betreft dat met andere systemen samenhangt. Als iemand op een te grote school verloren loopt, kan daar de kiem liggen voor latere fysieke en psychische klachten. Het aloude spreekwoord: “voorkomen is beter dan genezen” is hier zeker van toepassing. Dat geldt voor veel andere sectoren die het welbevinden van mensen beïnvloeden. Dus investeren in kwalitatief goede levensomstandigheden loont.

Verder moeten de professionals die in de zorg werkzaam zijn voldoende speelruimte krijgen om vanuit hun professionaliteit te handelen. Hier kunnen bureaucratische regels contraproductief werken. Natuurlijk moeten professionals rekenschap geven van hun handelen, niet door tijdformuliertjes in te vullen, maar door in collegiaal overleg van elkaar te leren.

Tenslotte moeten we ons ook realiseren dat er niet voor elk levensprobleem een pasklare oplossing is, en dat we zelf ook verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van ons bestaan en dat van anderen om ons heen. En tevens moeten we leren accepteren dat het leven eindig is, en dat we niet elke onvolkomenheid kunnen of hoeven op te lossen.