Excellenties, mevr. Edith Schippers en dhr. Martin van Rijn

Openbrief

Naar aanleiding van recente publicaties van Jos van der Lans, Mathieu Weggeman, Ben Kuiken, en eigen publicaties over regels, efficiëntie, verantwoordelijkheid, initiatief en zelfoplossend vermogen hebben wij onlangs het initiatief genomen om via een LinkedIn-groep vanuit het brede veld input te verzamelen over de vraag: hoe kunnen we zorg beter organiseren? Het is ons opgevallen dat er veel ideeën en initiatieven zijn, waarin deze vraag wordt onderzocht of zelfs (deels) beantwoord. Onderstaand een samenvatting ter inspiratie en als uitnodiging om vanuit uw rol een bijdrage te leveren aan de discussie en de vertaling van de opbrengsten hiervan in beleid. 

1.  Wurgende regels?

Een aantal maatschappelijke regels is nodig en handig. Er zijn, samenhangend met mens- en wereldbeeld, uiteenlopende visies op hoeveel van welk soort regels gewenst zijn. In een mechanisch mensbeeld passen veel sturings- en controleregels. Dit sluit aan bij de gedachte dat alles maakbaar en controleerbaar moet zijn. Managers, politici en bestuurders gebruiken regels om daadkracht te tonen, en de zaken in de hand te houden. Maatschappijbreed wordt door het prominent in de media brengen en uitvergroten van incidenten de indruk gewekt dat zonder strikte regels en controle het hek van de dam is.
In de praktijk blijkt dat regels een andere uitwerking kunnen hebben dan wordt beoogd. Ook kunnen regels uit het ene domein strijdig zijn met die uit een ander domein. Zo schijnen hygiëneregels voor te schrijven dat een vloer glad moet zijn, terwijl volgens Arboregels de vloer geruwd moet zijn in verband met uitglijdgevaar. Ook kunnen regels de eigen verantwoordelijkheid ontnemen en als excuus dienen om zelf geen initiatief te hoeven nemen. Verder kost het handhaven van regels veel geld, tijd en werk. De effectiviteit van regelgeving staat ter discussie, omdat in de praktijk mensen gaan sjoemelen met al die regels waardoor je door de bomen het bos niet meer ziet.
Leidt het steeds verfijnen en toevoegen van regels nu tot beter maatschappelijk functioneren? Het lijkt erop dat hier een paradox optreedt: regels zouden de smeerolie moeten zijn van een geoliede samenleving, maar het lijkt erop alsof een teveel aan regels juist zand in de raderen strooit. Met minder regels nemen mensen zelf meer verantwoordelijkheid, minder regels kunnen het leven overzichtelijker maken, minder regels kan meer zelfwerkzaamheid en onderling vertrouwen geven. Daardoor wordt het doel en de betekenis van ons doen en laten de leidraad van ons handelen. Als dat het geval is mogen we in gezamenlijkheid een deel van onze sociale werkelijkheid construeren, experimenteren, fouten maken om van te leren, en daaruit ontstaan vaak de mooiste dingen.
De linkedln discussiegroep over hoe we zorg beter kunnen organiseren, houdt verband met het bovenstaande. De vraag is of we ons laten leiden door een veelheid aan bureaucratische regels die de cliënt alle zeggenschap en initiatief ontneemt en in een aantal gevallen inefficiënt en niet effectief is, of dat we door andere vormen van organisatie werkbare, menselijke, nabije, bestendige en betaalbare zorgactiviteiten kunnen opzetten.

2. Resultaten Linkedln discussie

Na 2 weken reacties op onze Linkedln groep zijn de volgende tendensen zichtbaar:
In de kleine wereld zijn er frisse en ondernemende initiatieven, waarbij mantelzorg, participatie aan de gemeenschap en leefbaarheid een groot draagvlak hebben. Voorbeelden zijn er te over, zoals buurtzorg, zorgcoöperaties Hoogeloon, zorgnetwerk Eersel, vrijwillige thuiszorg, zelfzorg, woonzorgzones, Thomashuizen/Herbergier en Eigen Kracht. Op sommige plaatsen en in sommige gemeenschappen vinden mensen elkaar beter dan elders. Dit hangt samen met het gemeenschapsgevoel in het algemeen. Vaak zijn actieve gemeenschappen op het terrein van de zorg ook actief in kunst, cultuur en verenigingsleven. De ervaring van succes maakt mensen enthousiast en gemotiveerd, het zelfvertrouwen en de onderlinge band en het verantwoordelijk voelen voor elkaar nemen toe.
Dit neemt niet weg dat er ook veel frustratie en ongenoegen is over hoe verantwoordelijkheden afgeschoven worden. Een groot probleem lijkt het mismanagement en de bureaucratie in grote ambtelijke en procedurele organisaties te zijn. Er wordt veel gemopperd en geklaagd dat gelden voor verzorging en verpleging niet terecht komen waar ze thuis horen, bij de cliënten.
Vooral in ziekenhuizen en de medische centra gaat veel geld om, dus is daar grote winst is te halen, Toch blijven juist deze instituten voorlopig redelijk gespaard, terwijl hier meer dan 50% van de medische kosten wordt uitgegeven en stijging van kosten plaatsvindt.
In vergelijking met België kenmerkt het Nederlandse medische systeem zich door een meer functiegerichte opsplitsing en specialisatie van taken en verantwoordelijkheden. In praktijk betekent dit dat er een keten van processen moet worden doorlopen. Dit kost soms weken en gaat gepaard met veel coördinatie, protocollen en bureaucratie. In België is er sprake van een naar specialisme geordende medische organisatie. Gewoonlijk doorloop je in één dag als cliënt het proces van kennismaking, onderzoek, diagnostiek en planning voor behandeling.
Een enkele deelnemer aan de discussie geeft een systeembeschouwing. Jan Tulder, voormalig directeur van een zorgverzekeraar grijpt terug naar het verleden. Historisch gezien bestond er een tweedeling tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. De betrokkenheid bij zorg en de verantwoordelijkheid voor kosten en preventie zou bij de laatste groep groter zijn. De vraag is of dit een verdienste was van het stelsel of dat het was toe te schrijven aan de kenmerken van de verschillende groepen die er aan deelnamen. Op dit vlak is het zinvol om over de grens te kijken naar stelsels waar cliënten 90% van de zorgkosten op basis van declaraties vergoed krijgen, en 10% voor eigen rekening. Nemen cliënten die beter zicht hebben op wat medische behandelingen kosten ook meer verantwoordelijkheid voor hun gezondheid?
Enkele ideeën en suggesties die verder werden aangedragen willen wij u niet onthouden.
Een belangrijke is het kritisch kijken naar de inkoop van goederen en materialen. Daarbij moet de kanttekening worden gemaakt dat hier ook tegengeluiden te horen zijn, met name bij de inkoop van goedkope medicijnen. Een aantal patiënten meent dat ze niet langer de medicijnen krijgen die ze echt nodig hebben.
Een ander idee is dat moet worden afgestapt van een mechanische productfinanciering met een enorme controlebureaucratie en met een diversiteit van duizenden productdefinities.
Ook wordt gesuggereerd dat professionele sturing en beloning in de plaats moet komen van managementsturing en beloning waarbij vakkennis en betrokkenheid niet meer relevant lijkt te zijn.
Verder wordt gewezen op de gewenste vorm van sturing in de zorg. Nu vindt sturing vaak plaats via tijd-activiteitenschema’s en verantwoordingsformulieren. Het zou wenselijker zijn om in professionele omgevingen te sturen op vertrouwen en openheid. Een collectieve gemeentepolis op basis van lifestyle zou een prikkel kunnen zijn om gezonder leven te stimuleren. Besparingen zijn verder mogelijk door gebruik te maken van nieuwe communicatietechnologie en domotica. Daarnaast reageren een aantal kleine bureaus en ZZP-specialisten die inspelen op meer of minder vermeende noden en behoeften van cliënten. Ook waren er reacties van mensen die vanuit een aanbesteding gedwongen zijn om ZZP-er te worden.
Een beschouwing van Frans van Kopen willen wij u tenslotte niet onthouden. In antwoord op marktwerking, belangen en koninkrijkjes pleit hij ervoor om de cliënt en de professional weer centraal te stellen:
1.     De cliënt en zijn directe leefomgeving staan voorop
2.     We helpen elkaar
3.     We werken vanuit een integrale aanpak en dragen dat ook zo over als het nodig mocht zijn
4.     We geven weer ruimte tot professionaliteit en verantwoordelijkheid
5.     Protocol is een richtlijn, maar we sturen op grond van gezond verstand en inzicht

3.  Besluit.

Beste Edith en Martin,
Onze eerste conclusies zijn dat er in de kleine (leef)wereld veel goede en zinvolle initiatieven zijn als het gaat om elkaar te helpen en zorgverantwoordelijkheid te nemen. De voorgenomen bezuiniging op de eerstelijnszorg zou nog wel eens kunnen uitmonden in “goedkoop is duurkoop”. De hoge zorgkosten liggen op andere terreinen. De verantwoordelijkheden moeten worden opgepakt waar deze het meest effect sorteren. Er ligt ons inziens een grote uitdaging om een alternatief te bieden voor het waterhoofd van management en bureaucratie dat functioneert op basis van wantrouwen en controle. Dit veranderen vereist een fundamentele verandering van het systeem. Een verandering die geënt moet worden op het nemen en geven van verantwoordelijkheid en vertrouwen in nabije zorg en in de relatie cliënt-professional. Aansluitend op de decentralisatie is er behoefte aan een landelijk zorgsysteem dat is gebaseerd op dezelfde uitgangspunten.
Wat ons betreft is deze discussie nog niet afgerond, we zijn van plan de dialoog met cliënten, het werkveld en u te onderhouden en verder uit te werken.

Met vriendelijke groet,

Willem Vermeulen
Erno Mijland
Raf Daenen